成人膝內翻針刀治療的可行性分析和臨床實踐

來源:未知

時間:2018-12-20

  成人膝內翻針刀治療的可行性分析和臨床實踐

  崔清國(北京清國中醫診所,北京朝陽區100102)

  作者:崔清國(1976-),男,湖北,北京清國中醫診所主任,主治醫師,研究方向:針刀矯形。E-mail:316587769@qq.com。

  關鍵字:膝內翻;針刀治療;微創矯形針刀;可行性分析

  膝內翻在《中醫大辭典》中表述為:雙下肢以膝關節為中心向外成角,兩膝關節間距明顯增寬,外觀呈“O”形的畸形疾病【1】。亦俗稱“O”型腿。多年來,醫學界圍繞膝內翻形成的機理和治療進行了廣泛深入地探討,通過大量的臨床實踐,不斷完善對膝內翻成因的認識,不斷豐富其治療管道。

  1成人膝內翻針刀治療的可行性分析

  1.1關於膝內翻成因的認識

  查閱2000年以前的文獻,多數觀點認為,膝內翻是各種原因造成脛骨或者股骨彎曲導致的。如李景學等【2】認為,膝內翻系因脛骨上端骨骺內側發育遲緩所致,常繼發於軟骨發育不全、骨骺發育不良或佝僂病,其彎曲部位都在脛骨,尤以下2/3為著。羅慰慈等【3】認為,膝內翻主要由於脛骨變形,有時累及股骨。餘定勳等【4】認為,膝內翻是由脛骨單獨構成或與股骨共同構成的一種凹側向內的畸形。

  2000年以後,多數觀點認為,膝內翻是骨性畸形和軟組織失衡共同導致。如周殿閣、呂厚山【5】認為,骨性關節炎膝內翻角度的組成有兩方面:(1)脛骨結構性內翻:包括脛骨近端骨性內翻和膝關節內側關節面的磨損及脛骨平臺的破壞所導致的內翻;(2)膝關節側副韌帶及軟組織失衡導致的內翻。脛骨結構性內翻只占膝內翻角度的22.8%,而53.2%內翻角度為軟組織失衡所致。張福江等【6】認為,造成膝關節內翻畸形的因素:(1)骨骼磨損,特別是脛骨後內側平臺的磨損;(2)股骨和脛骨骨贅導致內側軟組織緊張;(3)膝關節內側結構,如內側副韌帶、後內側角結構的半膜肌腱、後關節囊及鹅足止點的攣縮。蘇偉平等【7】認為,造成膝內翻畸形的原因包括:(1)膝關節內側支撐結構的攣縮;(2)骨贅的形成;(3)骨的磨損。

  綜上,經過多年探討,主流觀念認為,膝內翻的成因是骨性畸形和膝關節周圍軟組織失衡。

  1.2針刀矯正的可行性分析

  基於對膝內翻成因的認識,筆者認為對於以軟組織失衡為主要成因的成人膝內翻,可以用針刀治療。

  首先從治療原理看,以軟組織失衡為主要成因的成人膝內翻,其病理機制為膝內側軟組織緊張攣縮【8-9】,膝外側鬆弛【10】,造成膝關節內外側的力學失衡,關節錯位。針刀治療骨關節錯位的原理主要是切開瘢痕、分離粘連與攣縮、疏通堵塞,從而破壞疾病的病理構架,恢復軟組織和骨關節的力平衡【11】。

  其次從治療部位看,成人膝內翻軟組織失衡主要是內側的軟組織緊張攣縮,包括關節囊結構內側副韌帶、後交叉韌帶、後方關節囊的緊張攣縮和關節囊外結構鹅足肌腱、半膜肌等的緊張攣縮【12】。針刀可以將肌腱、韌帶、關節囊等攣縮的組織予以延長【13】,使緊張攣縮的膝內側軟組織松解延長。並且針刀對膝內側軟組織的松解延長有成熟經驗,如在膝關節骨性關節炎的針刀治療中就有脛側副韌帶、後交叉韌帶和鹅足的松解延長方法【14】;在膝關節纖維性僵直的針刀治療中就有膝後方關節囊、半膜肌的松解延長方法【15】;特別是小兒膝內翻脛側副韌帶的松解方法【16】;和膝關節相關的非膝關節周圍軟組織松解也有嘗試【17】。

  最後從醫從性看,針刀治療損傷較小,不易矯枉過正,有利於後期恢復,患者更容易接受。成人膝內翻外科手術進行軟組織平衡治療需要一次到位,松解不足矯正不到位,松解過了影響膝關節穩定,而針刀可以同時或者分次對不同部位的粘連、瘢痕、攣縮實施松解,以避免矯枉過正。針刀體直徑1 mm,刀刃只有0.8 mm,針刀進入人體只有針眼,沒有刀口,不需要縫合,避免了開放性手術切口本身所引起的粘連瘢痕對療效的影響。由於創傷小能進行早期功能鍛煉,進而避免了開放性手術治療後制動導致的肌萎縮,手術部位的再粘連瘢痕,以及關節功能的喪失等風險【18】。

  2成人膝內翻針刀治療的臨床實踐

  2.1針刀矯正成人膝內翻科技方案的建立

  筆者從2005年開始嘗試用針刀矯正無症狀成人膝內翻,通過十三年治療案例積累,總結了一套成人膝內翻的矯正方案,這套方案有機地將針刀治療、康復訓練和姿態養成融為一體。

  第一精確松解。對失衡攣縮的軟組織進行精確松解,是運用針刀治療成人膝內翻的第一步,也是為成人膝內翻的有效改變打下堅實基礎。“精確松解”的覈心就是要做到部位精確、定點精准、治療準確。

  首先要找到病變的精確位置。與膝關節相關的軟組織上可達頭頸,下可到足弓,脊柱、骨盆、髖、踝等部位的軟組織都可能與膝內翻的病因有關。失衡攣縮的軟組織可能是一條,也可能是幾條,甚至有可能成片的存在。囙此,在製定治療方案時必須依據患者的具體情況進行整體考量,而不僅在膝關節周圍去找病因。

  其次要合理地使用松解工具。當成人膝內翻軟組織的攣縮面積小範圍存在時,使用漢章針刀進行點狀切割松解;當軟組織攣縮的面積較大時,使用微創矯形針刀進行線性松解。“微創矯形針刀”是筆者經過數年的摸索、研究和改進,研製出的一種專門用於大面積軟組織攣縮的松解工具,並於2012年獲得國家實用新型專利(專利號:ZLCN201220129010.1)。其刀口為斜線,可以進行線性切割松解;刀刃為鈍刃,可以選擇性地對攣縮的軟組織進行線性松解;刀頭和刀體之間為弧形,在攣縮組織淺層向下劃切松解時選擇弧度小的針刀,在攣縮組織深層向上挑切松解時選擇弧度大的針刀。

  第二力量訓練。針刀治療的同時,針對薄弱肌群進行力量訓練,使其與優勢肌群達到平衡。軟組織失衡導致的骨骼移位,通常表現為移位骨骼一側軟組織緊張攣縮,另一側被動拉長、力量變弱。在運用微創矯形針刀解决了軟組織緊張攣縮的問題之後,第二步就是針對薄弱肌群進行力量訓練,使其與優勢肌群達到平衡,從而使下肢力線更容易得到糾正。

  第三姿態養成。糾正錯誤的站、走、坐、跑等姿勢,養成正確的姿勢習慣,以穩定關節。做好了前兩步,下肢力線和運動姿勢都會較容易的得到糾正,腿型也會隨之發生明顯變化,但僅僅這樣是不够的。如果沒有糾正錯誤的生活和運動姿勢,沒有養成正確的姿勢習慣,關節周圍的軟組織就很難在正常力線下形成新的穩定。要想保持好的治療效果,就需要在生活中運動時保持正確的姿勢,糾正治療以前的不良習慣,以穩定關節。

  2.2典型病例

  筆者在長期的臨床實踐中發現非膝關節周圍軟組織的失衡也可以導致膝內翻。

  案例1:張*,男,27歲,於2018年2月就診,X線片診斷為膝內翻(在臨床中有這樣一類膝內翻:在自然放鬆站立雙腳併攏的狀態下,通過拍攝的負重比特雙下肢全長片中看到的脛骨和股骨的情况,除了脛骨角偏大一點之外,骨骼本身沒有明顯异常,但脛股角顯示為膝內翻。這類患者的另一個共性是都具有骨盆前傾、膝過伸以及髖內旋等不良體態,在糾正這些不良體態後,膝內翻症狀會變輕或者消失)。該患者在治療前具有骨盆前傾、膝過伸以及髖內旋等不良體態,經量測其膝間距為5cm,筆者通過對攣縮的腰骶部軟組織、腰大肌以及髖內旋肌進行提插切割松解後【19-21】,患者原本具有的以上各種不良體態均已得到糾正,同時患者的膝間距變為0,但是此時並未對其膝關節周圍軟組織進行松解。

  案例2:陳*,男,22歲,於2015年9月就診。X線片診斷為膝內翻(這是臨床中另外一類膝內翻)。該患者在治療前具有骨盆後傾、膝屈曲、髖外旋、駝背以及探頸等多種不良體態,經量測其膝間距為3.0cm。經過筆者對攣縮的股直肌、臀部肌群、以及髖外旋肌進行提插切割松解後【22-23】,患者以上諸多的不良體態都得到了矯正,並且膝間距也變為0。而此時同樣未對該患者膝關節周圍的軟組織進行松解。

  按語:以上兩個典型案例可以看出,骨盆、脊柱、髖關節的位置變化和膝內翻症狀之間有著某種內在聯系。脊柱、骨盆、髖關節的位置異常會造成膝關節周圍的軟組織失衡,通過矯正脊柱、骨盆、髖關節的异常位置是可以改善膝關節周圍軟組織失衡。例如,由於骨盆前傾導致重心過度前移,使得人體重力的力線通過膝關節前方,由此所產生的長期水准向後的推力會引發膝過伸,進而影響膝關節周圍軟組織的平衡。囙此,矯正了骨盆前傾或前移就可以有效改善膝過伸,從而改善膝關節周圍軟組織的失衡問題。

  案例3:患者李*,男,30歲,於2015年3月就診。X線片診斷為膝內翻。該患者治療前具有骨盆前傾、膝過伸等不良體態,其自然膝間距為6.5cm,在對攣縮的腰骶部軟組織、腰大肌、髖內旋肌以及膝關節內側軟組織進行整體切割松解【19-21,24】,經過一個療程的治療矯正後,患者的骨盆前傾、膝過伸等現象得到糾正,同時自然膝間距改善為1.0cm。

  案例4:丁*,女,24歲,於2015年4月就診。X線片診斷為膝內翻。該患者治療前具有骨盆前傾、膝過伸,並伴有股骨內旋等不良體態,其自然膝間距為7.5cm,在對攣縮的腰骶部軟組織、髂腰肌、髖內旋肌以及膝關節內側軟組織進行整體切割松解【19-21,24】,經過一個療程的治療矯正後,患者的骨盆前傾、膝過伸以及股骨內旋等情况得到矯正,同時自然膝間距改善為1.0cm。

  案例5:李*,女,17歲,2016年7月就診。X線片診斷為膝內翻。該患者治療前具有骨盆傾斜、骨盆前傾、股骨內旋等多種不良體態,其自然膝間距為8.2cm,通過漢章針刀和微創矯形針刀相結合的運用,對脊柱、骨盆、髖關節、膝關節等相關攣縮軟組織進行整體松解,經過一個療程的治療矯正後,該患者的骨盆前傾,股骨內旋等現象都得到矯正,同時自然膝間距為2.5cm。由於該患者年齡小,自製力相對差,學業較重,治療結束後,並沒有按要求保持正確的站、走、坐、跑等姿勢,所以半年後複查自然膝間距為6.3cm。又經過漢章針刀和微創矯形針刀相結合進行的半個療程的整體松解,以及正確姿勢的習慣養成,以穩定關節,經一年後複查自然膝間距為2.3cm。

  3討論

  為了驗證上述聯系,筆者查閱文獻發現,劉飛等【25】通過大量研究認為,脊柱、骨盆及膝關節三者是統一的整體,共同維持著人體的平衡,任何一部分損傷都會對其他部位的平衡造成不同程度的影響。周恩昌等【26】認為,腰椎、髖、膝關節是一個通過周圍的韌帶、肌肉組織構成具有內在穩定性的整體,在骨關節運動過程中產生的應力,通過相互協調平衡,得到有效的發散,從而維持人體的平衡。膝內翻畸形作為一種結構性病變,必然會在髖關節、骨盆、脊柱等環節產生代償性改變。反之,髖關節、骨盆、脊柱等環節的力學改變也必然影響到膝關節的受力,囙此,改善髖關節、骨盆、脊柱等環節的异常受力狀態,也可以有效改善膝內翻。

  綜上,我們可以認為,膝內翻的成因除了各種原因造成的脛骨、股骨的骨性改變和各種原因造成的膝關節周圍軟組織失衡外,脊柱、骨盆、髖關節、踝關節等相關軟組織的失衡也是膝內翻的重要成因。

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